Joseph T. Hallinan nel suo Why we make mistakes (trad. it.: Il metodo antierrore. Perché guardiamo senza vedere..., Newton Compton, Roma 2009) appoggiandosi su una folta bibliografia analizza significativi e ripetuti errori in ambito sanitario ed elenca alcune misure adottate per ridurli.
Erronea somministrazione di farmaci dovuta a:
- insufficiente differenziazione tra prodotti simili ma con concentrazione diversa (es.: la fiala di eparina da 10 unità da quella da 10.000). Misura adottata dall'azienda produttrice: colorazione rossa anziché blu dell'etichetta della fiala a dosaggio maggiore. Misure adottate in un ospedale statunitense: siringa preriempita di eparina da 10.000 unità e compresenza di due operatori sanitari nel caso in cui il paziente sia neonato
- denominazione non sufficientemente significativa dei prodotti (es.: lo Zofran è un antiemetico, lo Zosyn è un antibiotico) o denominazioni simili per prodotti diversi (es.: l'edetate disodium e l'edetate calcium disodium, entrambi comunemente chiamati EDTA)
- grafia incomprensibile di (alcuni) medici.
Interventi chirurgici su parti errate. Misura adottata: i chirurghi segnano con pennarello indelebile i punti su cui praticare le incisioni operatorie.
Per la riduzione degli errori in sala operatoria vedi anche su questo blog: Lista di controllo per un intervento chirurgico di sicurezza.
Ulteriori considerazioni:
- i prodotti farmaceutici, come tutti gli altri oggetti con cui quotidianamente abbiamo a che fare, dovrebbero essere rigorosi per quanto riguarda i vincoli (colori, odori, immagini, suoni ecc.) e le affordance (indizi su come utilizzare gli oggetti)
- l'affaticamento del personale sanitario dovuto a turni prolungati favorisce la "disattenzione"
- gerarchie troppo rigide non incoraggiano la segnalazione di potenziali errori da parte degli operatori subordinati.
Fonte dell'immagine: disegno di Beatrice Pellegrino.
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